內容:威爾斯醫院一名八十四歲女病人，服用的抗凝血藥華法林，較處方劑量少一半，她在九月因急性腎衰竭及心臟停頓死亡，院方成立的調查委員會晚上公布報告內容，指電子藥物處方系統不容易使用，其中進階選項特別複雜，使用系統的訓練不足，藥房職員難以核實醫生處方的華法林劑量是否異常，此外，醫生與病人及家屬溝通不足，未能傳達正確服藥詳情。報告建議，改善電子藥物處方系統的設計及顯示用語，方便使用者輸入，減少誤會；加強培訓醫護人員正確使用有關系統；設立有效機制，提示藥房職員核對華法林劑量；加強華法林診所服務，加強同病人及照顧者溝通，院方表示，會為事件承擔責任，與家屬商討賠償安排，有關個案已呈交死因裁判官，另外，涉及事件的醫生將由院方按既定人事程序跟進。
感想:我看完這篇文章之後，我覺得醫院管理局應該要做更多的措施才可以減低再次發生同樣的醫療事故的機會。我們應該都知道住在醫院的人都是差不多就會逝世的，所以醫院應該為病人做好準備。但是，雖然醫院管理局做了很多的方法去減低發生醫療事故的機會，但現在都不時發生一些醫療事故。所以，醫院管理局應該不時向公眾發表一份檢討報告，話給公眾聽這幾個月有沒有發生醫療事故。還有，醫院管理局應該將準備在公立醫院工作的人進行一些訓練，避免他們不小心做錯一些決定，導致醫療事故發生。
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